SRF | 2021 SRF Session 2 Q&A - Advanced technique in rhinoplasty

Session 2. Advanced technique in rhinoplasty

 

Q. 김백규 교수님께 질문 드립니다. bilateral cleft case처럼 columella skin 자체가 너무 짧고 타이트해서 길이를 늘려야 하는 경우가 있을텐데 좋은 방법 소개 부탁드립니다.

 

A. 비주자체가 짧을때 많은 경우가 양측 alar의 외측 견인으로 인해 발생하는 것을 원인으로 볼수 있어, lateral crus를 내측으로 모으고 nostril sil을 비주방향으로 recruit하는 방법이 유용할수 있습니다.

 

 

Q. 김백규 교수님께 질문 드립니다. 혹시 CLND correction 시 안쪽의 mucosal lining deficiency 등을 해결하기 위한 노하우가 있으신지요?

 

A. 양측 협부구강점막을 내측으로 회전전진 시키므로 정중부의 구강점막 부족을 해결할수 있습니다.

 

 

Q. Cleft 에서 rhinoplasty. Skeletal baser가 중요한데 piriform orifice의 base가 아무래도 ptotic 한데 bone graft 할 때 거기까지 신경써서 그래프트 하시는지?

 

A. piriform orifice의 base에 해당하는 내측과 상악골 아래쪽에 해당하는 전면부를 모두 채워주고 있습니다.

 

 

Q. Cleft lip에서의 rhinoplasty dptj Nostril sill 의 soft tissue가 아무래도 적어보이는데 augmentation하는 특별한 방법이 있으신지?

 

A. soft tissue자체의 부족은 연골이식 또는 진피지방 이식이 대안으로 고려할만합니다.

 

 

Q. 김현수 원장님 nostril show 교정에서 원장님만의 기본 루틴 방식은 어떻게 되시는 지 궁금합니다.

 

A. 지극히 개인적인 생각입니다. 코수술 후 혹은 nostril show만을 교정하기 원하시는 경우에는 composite graft를 우선 생각해볼 수 있겠습니다. Open rhinoplasty를 하면서 함께 하는 경우에는 nostril show의 정도와 위치에 따라 composite graft를 사용할것인가 여부를, Tip projection/derotation의 방법과 함께 고려하게 되겠습니다. 기본적으로 septal extension graft보다는 deroatation graft방식이 alar cartilage를 더 내려주고 벌려주는데 도움이 된다고 생각하여 deroration graft(alar spread graft처럼)와 alar extension graft/alar rim graft를 사용하는 방법을 우선 생각하며, nostril show양이 많거나, lateral 쪽이 많이 보이거나, rib cartilage를 사용해서 septal extension type으로 수술을 하는 경우에는 composite graft를 좀 더 고려하겠습니다. 다만 같은 방법으로 수술을 하더라도(composite graft를 하거나, alar spreader graft와 alar extension/rim을 하거나) 환자들마다 개선되는 정도(와 그에 따른 만족도)가 차이가 있는거 같으며, 어떤 방법이 어떤 방법에 비해 절대적 우위에 있다고 말하기는 어려운거 같습니다.

 

 

Q. 김현수 원장님께 질문 드립니다. 휜코교정에서 tip deviation 교정 시 axis 교정으로 오히려 정면뷰에서 nostril asymm. 생기는 경우도 있는데, 그런 경우도 수술전에 미리 예측하고 추가 술식을 계획하시는 궁금합니다.

 

A. 제가 아직 경험 및 관찰이 부족해서 그런지, 휜코의 교정에 있어서 정면뷰에서 nostril만 비대칭이 생기는 부분에 대해서는 인지 하지 못하고 있습니다. 전체적인 얼굴의 비대칭으로 인해 양측의 높이가 달라지면서 한쪽의 콧구멍이 더 보이는 양상은 생길 수 있다고 봅니다만, 휜 액시스의 교정으로 콧구멍만의 비대칭을 경험해보지는 못했습니다. 개인적으로는 휜코의 경우에도 양쪽의 soft tissue 및 연골등의 크기는 거의 동일하다고 느끼고 있습니다. 선생님께서 말씀 주신 부분에 대해 앞으로는 좀 더 살펴볼까 생각합니다. 질문 주셔서 감사합니다.

 

 

Q. 남궁식 교수님한테 질문 드립니다. 비대칭이나 deviation을 교정하기위해서 절골술을 하는 경우에 절골만으로 해결되지 않는 경우가 꽤 있습니다. 뼈 자체의 contour irregularity 때문이 생각됩니다. 이런 경우에는 저 같은 경우에는 wide dissection을 통해서 절골할 뼈를 완전히 관찰하면서 irregularity를 rasping을 통해서 교정하고 절골술을 시행하고 있습니다. 발표해주신 두가지 방법을 결국 뼈를 직접 보지않고 하는 방법인데 교수님은 이 문제를 어떻게 해결하시나요?

 

A. 저도 원장님의 의견에 매우 동의합니다. Nasal bone의 부위별 두께차이에 soft tissue envelope 의 두께 차이가 다 다른데다가, contour irregularity때문에 osteotomy 라인을 잘 디자인해서 그에 맞춰 잘 osteotomy 를 쳤다고 하더라도, postop 상에서는 deviation correction 결과가 suboptimal 한 경우를 접하게 됩니다. 저는 최대한 rasping 철저히 하고, 수시로 envelop을 덮어보고 교정여부를 여러번 확인하면서 최대한 rasping을 철저하게 하려고 하고, dorsum 이 낮은 경우에는 dermofat 등을 같이 사용해 camouflage 해주는 방식으로 해결하려고 하는 것 같습니다만, 원장님 말씀 처럼 wide dissection 을 통해서 교정하는 것도 하나의 좋은 방법이 될 수 있을 것이라 생각합니다.

 

 

Q. 남궁식교수님께 질문 드립니다. severe deviated nose교정시에 med. & lat. osteotomy를 시행해도 양측 med. osteotomy 사이의 midline의 bony segment는 움직이지 않는데 이는 어떻게 교정하시나요?

 

A. 질문을 정확히 이해하였는지는 잘 모르겠습니다만, dorsal lining 이 심하게 deviation 되어서 가운데 부분이 여전히 휘어 있는 케이스에서는 humpectomy를 osseous vault 와 cartilaginous vault 가 overlapped 되어 있는 부분을 중심으로 철저하게 humpectomy를 해서 open roof 생기면 옆에서 닫는 방식으로 해결하고, 중앙선 양 옆 대칭 안맞는 부위는 돌출된 부분 rasping 을 하는 방식으로 조절하여 교정하고 있습니다.

 

 

Q. 남승민 교수님께 PCL과 PDS 사용의 INDICATION이 따로 있으신가요?

 

A. 아닙니다. 본 연구에서 무작위 배정을 시행해서 연구한 것이어서 septal cartilage fracture에서 수술의 적응증이 되면 무작위 배정하여 시행하였습니다. 개인적인 의견이지만 PDS가 조금 더 얇아서 사용하기는 편했습니다.

 

 

Q. in case of reconstruction nose such as fracture treatment I think PCL and PDS plate should be safe to use but in case of cosmetic nose that use these kind of plate for the septal extension and any other reason also with the implant such as silicone or others may the rate of infection (lately after) increase, what’s your opinion?

 

A. Thank you for your good question. I totally agreed with your opinion. I think that the combined used absorbable plate with silicone implant can increase the rate of infection, but the reasons are unclear.

 

 

Q. 남승민 교수님게 질문 드립니다 흡수성 플레이트를 이용한 Septal cartilage fracture 수술 이후에 septoplasty 를 시행하거나, septal cartilage harvesting 을 해보신 적이 있으신지요?

 

A. 넵 septal cartilage fracture 수술후에 septoplasty를 시행한 경험이 있어서 그 수술로 조직을 얻어 조직검사를 시행하였습니다.